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मृत्यु पंजीकरण प्रपत्र


मृत्यु की तिथि
:
मृतक का नाम
:
मृतक के पिता का नाम
:
मृतक का लिंग
:   पुरुष      महिला
मृतक की आयु
: में
मृतक का स्थायी पता
:
मृत्यु का स्थान
:
स्थान का पता
:
सूचनादाता का नाम
:
सूचनादाता का पता
:
ग्रामीण / शहरी है?
:
राज्य का नाम
:
जिले का नाम
:
धर्म
:
मृतक का व्यवसाय
:
गर्भावस्था में मृत्यु?
:   हां      नहीं
मृत्यु का कारण
:
सहायता प्रदान की गयी
:
मेडिकल प्रमाणित?
:   हां      नहीं
यदि शराब पीने की आदत है?
:   हां   
  नहीं
यदि तम्बाकू की आदत है?
:   हां   
  नहीं
यदि सुपारी / पैन के अभ्यस्त है?
:   हां   
  नहीं
यदि धूम्रपान की आदत है?
:   हां   
  नहीं